Viac
Pridajte sa na Facebooku
Finančná podpora

Aj malým príspevkom nám pomáhate prinášať pacientom zrozumiteľné a aktuálne informácie a presadzovať práva pacientov na kvalitnú zdravotnú starostlivosť.

Dostupnosť liečby

Združenie pacientov s hematologickými malignitami chce dosiahnuť, aby bol každý pacient s hematoonkologickým ochorením v Slovenskej republike liečený správne. Pacient je správne liečený vtedy, keď dostáva liečbu, ktorá mu predlžuje a skvalitňuje život viac ako akákoľvek iná liečba.

Sme presvedčení, že pacient má právo byť informovaný o existencii takejto liečby a o podmienkach, za akých mu môže byť ošetrujúcim lekárom predpísaná a zdravotnou poisťovňou uhradená.

Ako sú na Slovensku hradené lieky

Dostupnosť liečby

Náklady na lieky platia zdravotné poisťovne zo zdravotného poistenia, ktoré poistenci (ľudia s trvalým pobytom na území Slovenskej republiky), ich zamestnávatelia a štát povinne odviedli ako poistné. Z týchto peňazí poisťovne uhrádzajú svojim poistencom zdravotnú starostlivosť, zdravotnícke pomôcky, dietetické potraviny a  lieky. Zdravotné poisťovne nezaplatia poistencom všetko, čo im môže byť v rámci zdravotnej starostlivosti poskytnuté, ale iba to, čo im ukladá zákon. 

Rozsah zdravotnej starostlivosti, ktorú poisťovne uhrádzajú, je stanovený v zákone č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a zákone č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia.

Kategorizácia liekov

Zo zdravotného poistenia sa uhrádzajú lieky zaradené v tzv. zozname kategorizovaných liekov (Zoznam liečiv a liekov plne uhrádzaných alebo čiastočne uhrádzaných z verejného zdravotného poistenia). Kategorizácia liekov je proces, v rámci ktorého sa určuje, či bude liek na základe zdravotného poistenia uhrádzaný, resp. či bude uhrádzaná iba jeho časť. Časť ceny lieku, ktorá zo zdravotného poistenia hradená nie je, platí pacient vo forme doplatku. O kategorizácii rozhoduje Ministerstvo zdravotníctva na návrh kategorizačnej komisie, zloženej zo zástupcov Slovenskej lekárskej spoločnosti, zdravotných poisťovní a Ministerstva zdravotníctva. Kategorizácia prebieha každý mesiac, k zmenám v kategorizačnom zozname preto môže dôjsť až 12 krát ročne.

Aktuálny kategorizačný zoznam je zverejnený na stránke Ministerstva zdravotníctva SR v odkaze Kategorizácia a cenotvorba. Orientáciu v zozname uľahčí, ak pacient pozná ATC kód lieku (napr. pod L01 sú zaradené lieky na nádorové ochorenia). Kód lieku si možno zistiť na stránke Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv www.sukl.sk v databáze registrovaných liekov.

Pri kategorizácii sa prihliada na účinnosť a bezpečnosť lieku, jeho prínos pri znižovaní chorobnosti a úmrtnosti, farmaceutické charakteristiky (cesta podania, lieková forma, dávkovanie lieku) a na nákladovú efektívnosť lieku. Nákladová efektívnosť je vzťah medzi cenou a výkonom, t. j. celkovými nákladmi, ktoré budú  vynaložené  zo zdravotného poistenia, ak sa bude liek používať na liečbu určitého ochorenia  a celkovými prínosmi takejto liečby.

Pri výpočte celkových nákladov sa vychádza z ceny lieku a jeho očakávanej spotreby – koľko balení  lieku bude pacient potrebovať. Celkové prínosy vyjadrujú užitočnosť liečby, teda to, či liek zlepší zdravotný stav pacienta - o určitý čas predĺži a/alebo skvalitní jeho život. Užitočnosť liečby sa hodnotí ako získané roky kvalitného života - QALY. Pomocou QALY dokážeme vyjadriť, o koľko nový liek predĺži život pacienta – koľko rokov alebo mesiacov vďaka nemu získa, a aký kvalitný je tento získaný život. Kvalita života sa hodnotí na škále od 0 po 1, kde 0 je smrť, bezvedomie, bezvládnosť a 1 úplné zdravie. Čím dlhší a príjemnejší je život pacienta liečeného novým liekom, tým je liek užitočnejší.

Napríklad liečba, pri ktorej na základe výsledkov klinických štúdií očakávame predĺženie života o pol roka pri kvalite života 0,5 má QALY 0,25.

Cena a užitočnosť novej liečby sa porovná s cenou a užitočnosťou liečby, ktorou sa ochorenie liečilo doposiaľ. Týmto porovnaním sa zistí, či a o koľko je nový liek lepší (ako predĺži a skvalitní život pacientov), a či a o koľko je drahší. Takto zistíme, aké dodatočné náklady na jeden rok kvalitného života musíme vynaložiť, ak sa rozhodneme pacientom hradiť nový liek namiesto doteraz používanej liečby. V prípade, že je nový liek lepší a zároveň aj drahší ako doterajšia liečba, je potrebné zvážiť, či je toto zlepšenie natoľko veľké, že bude rozumné platiť pacientom liečbu novým liekom a nie doposiaľ používaným liekom, ktorý je menej účinný a lacnejší.

Napríklad liečba doteraz používaným liekom A stojí ročne 12 000 Eur (náklady) a znamená 0,5 QALY (prínosy) a liečba novým liekom B stojí 16 000 Eur a znamená 0,6 QALY.  Nákladovú efektívnosť nového lieku B vypočítame tak, že od nákladov na liek B odčítame náklady na liek A (16 000 – 12 000 = 4 000) a výsledok vydelíme číslom, ktoré sme získali odčítaním QALY lieku A od QALY lieku B (0,6 – 0,5 = 0,1). Rozdiel v nákladoch (4 000 Eur), vydelený rozdielom v QALY (0,1) je 40 000.

Aké dodatočné náklady na novú liečbu ešte možno akceptovať sa v jednotlivých štátoch líši. V Slovenskej republike nesmú dodatočné náklady na daný liek presiahnuť určitú (prahovú) hodnotu. Tá je pre každý liek iná.

Prahovú hodnotu lieku vypočítame ako násobok priemernej mesačnej mzdy v SR spred dvoch rokov a počtu bodov, ktoré lieku priradíme na základe týchto parametrov:

  •         prínos v zlepšení zdravia pacienta uznaný vo Francúzsku, Škótsku, Anglicku, Nemecku,
  •         dostupnosť iných spôsobov liečby daného ochorenia hradených zo zdravotného poistenia,
  •         vplyv na prostriedky verejného zdravotného poistenia,
  •         prínos lieku v počte rokov kvalitného života (QALY),
  •         či ide o liek na ojedinelé ochorenia (zaradený do ORPHAN registra Európskeho spoločenstva).

Za každý z týchto parametrov môže liek získať určitý počet bodov. Napríklad liek zaradený do registra liekov na ojedinelé ochorenia získa 1 bod a liek, ktorý tam zaradený nie je 0 bodov. K počtu bodov, ktoré liek získal, pripočítame číslo 35. Takto získame tzv. koeficient prahovej hodnoty. Ten nesmie byť vyšší ako 41.

Čím je liek „lepší“ z hľadiska týchto parametrov, tým vyšší má koeficient a tým vyššia môže byť aj jeho cena – tým väčšie dodatočné náklady sme ochotní akceptovať.

Aby sme zistili, či liek zaradíme do kategorizácie, vynásobíme jeho koeficient s priemernou mesačnou mzdou v SR spred dvoch rokov.

Napríklad  liek má koeficient 40, čo vynásobíme sumou 912 € (priemerná mzda v roku 2016). Výsledok je 36480. Liek môže byť zaradený do kategorizácie, ak dodatočné náklady naň vynaložené nepresiahnu 36 480 €.

Tieto pravidlá sa nevzťahujú na lieky, určené pre pacientov s mimoriadne vzácnymi ochoreniami. Ide o prípady, kedy liečbu bude využívať menej ako 1 obyvateľ z 50 000.

Lieky na výnimku

Liek, ktorý nie je zaradený do zoznamu kategorizovaných liekov, môže byť uhradený zo zdravotného poistenia iba na základe súhlasu zdravotnej poisťovne, a to v odôvodnených prípadoch, najmä vtedy, ak je poskytnutie lieku s prihliadnutím na zdravotný stav poistenca jedinou vhodnou možnosťouIde o osobitný spôsob úhrady lieku alebo tzv. liek na výnimku. Žiadosť o udelenie súhlasu podáva v poisťovni ošetrujúci lekár pacienta (poskytovateľ zdravotnej starostlivosti), nie pacient. Ak je liek pre pacienta jedinou možnosťou ako dosiahnuť aspoň čiastočné zlepšenie zdravotného stavu, poisťovňa môže (a nemusí) súhlasiť s tým, že ho uhradí. Zákon nezakotvuje nijaký lehotu, v ktorej sa má poisťovňa vyjadriť, či súhlas udelí, ani nijaký postup, akým by sa pacient alebo ošetrujúci lekár mohli domôcť zmeny stanoviska poisťovne.

Ak aj zdravotná poisťovňa súhlas udelí, neuhradí liek na výnimku v plnej výške. Poisťovňa uhradí:

  •         90 % z ceny lieku, ktorý je v SR dostupný (predáva sa) najviac 12 mesiacov,
  •         80 % z ceny lieku, ktorý je dostupný viac ako 12, ale menej ako 24 mesiacov,
  •         75 % z ceny lieku, ktorý je dostupný viac ako 24 kalendárnych mesiacov.

Zdravotná poisťovňa môže v období od 15. marca 2018 do 31. decembra 2018 v prípadoch hodných osobitného zreteľa uhradiť liek aj nad rámec týchto limitov.

Doplatky na lieky

Na určité skupiny ľudí sa vzťahuje limit spoluúčasti (ochranný limit) - maximálna suma doplatku za lieky. Limit spoluúčasti sa od 1.1.2018 zmenil.

Maximálne 12 eur za štvrťrok dopláca za lieky:

  •         držiteľ preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím,
  •         poberateľ invalidného dôchodku,
  •         človek, ktorý bol uznaný za invalidného, no nebol mu priznaný invalidný dôchodok.

Maximálne 30 eur za štvrťrok dopláca za lieky:

  •         poberateľ starobného dôchodku,
  •         poberateľ predčasného dôchodku,
  •         človek, ktorý dovŕšil dôchodkový vek, no nemá nárok na starobný dôchodok.

Maximálne 10 eur za štvrťrok dopláca za lieky dieťa do šiestich rokov veku.

Dieťa mladšie ako šesť rokov, ktoré je uznané za ťažko zdravotne postihnuté, za lieky nedopláca.

Zdravotná poisťovňa poistencovi vráti doplatky za lieky, ktoré prevyšujú limit spoluúčasti. Doplatky vracajú zdravotné poisťovne do 90 dní od skončenia štvrťroka poštovou poukážkou alebo na účet. Robia to automaticky, nie je potrebné o to žiadať. V prípade, že je viacero liekov s rovnakou účinnou látkou, započíta sa doplatok za najlacnejší z nich. Ak je pri najlacnejšom lieku doplatok jedno euro, poistenec sa však rozhodne pre liek s doplatkom desať eur, do limitu sa zaráta len to jedno euro. Údaj o najlacnejšom lieku je uvedený na pokladničnom doklade v zátvorke s hviezdičkou (*) pod názvom lieku.

Dostatočné množstvo lieku

Držiteľ registrácie lieku  (farmaceutická spoločnosť) zaradeného v zozname kategorizovaných liekov je povinný zabezpečiť, aby bol liek dostupný na trhu v dostatočnom množstve počas celého trvania zaradenia lieku v zozname kategorizovaných liekov. Za dostatočné množstvo sa považujú zásoby lieku dostačujúce na pokrytie odhadovanej mesačnej spotreby lieku v Slovenskej republike. Ak liek nie je dostupný na trhu v dostatočnom množstve počas 60 po sebe nasledujúcich dní, ministerstvo môže rozhodnúť vyradiť liek zo zoznamu kategorizovaných liekov. Znamená to, že pacienti v Slovenskej republike majú nárok na dostupnosť všetkých liekov, ktoré sú zaradené v kategorizácii a preplácané cez verejné zdravotné poistenie. V prípade, ak liek v lekárni nemajú, je daná lekáreň povinná do 48 hodín takýto liek pacientovi obstarať.

Žiadosti o úhradu liečby v konkrétnych prípadoch

Informácie o liekoch registrovaných v SR na liečbu jednotlivých hematologických malignít nájdete v odkaze Možnosti liečby pri jednotlivých ochoreniach v časti Hematologické malignity.

V prípade, ak zdravotná poisťovňa odmieta uhradiť liek indikovaný vo vašom prípade na liečbu vášho ochorenia, obráťte sa na nás. Naše združenie pošle zdravotnej poisťovni žiadosť o úhradu tohto lieku podľa ustanovenia § 88 ods. 7,8 zákona č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia.

Kontaktovať nás môžete mailom na info@hematologickypacient.sk, poštou na adrese Združenie pacientov s hematologickými malignitami, Nezábudková 52, 821 01 Bratislava alebo telefonicky na čísle 0800 007 694.